动态血压监测对33例老年收缩期高血压患者疗效的观察

作者：邓亚安    作者单位： 大连北方老年病医院

【摘要】  目的 观察长期药物治疗的收缩期高血压患者的疗效。方法 对33例老年期高血压患者进行24 h动态监测(ABPM)，观察血压峰值、计算血压负荷值、昼夜变化率等。分别以血压增高次数、血压负荷值为动态血压的主要诊断标准，观察降压药物的疗效。结果 33例患者中仅有4例（12.1%）血压负荷值<10%，88%以上的患者血压控制的不理想，且仍为收缩期血压的增高。药物剂量不足，不能坚持长期按时用药和用药长时间不更换，不能因人而异是治疗效果欠佳的主要原因。结论 动态血压监测是根据个体血压增高的特点、血压峰值的时间指导患者灵活、科学用药的有效检测

【关键词】  动态血压监测 收缩期高血压 降压药物

     随着人们自我保健意识的提高，使相当多的高血压患者血压得到了较好的控制。他们不仅掌握了许多自身防治的方法，而且家庭用药和自我监测血压已成为自身治疗和评估疗效的常规。本文重点对老年收缩期高血压患者进行24 h动态血压监测，观察其降压药物的疗效。

    1    资料与方法

    1.1    对象    老年收缩期高血压患者33例，男28例，女5例；年龄60～78岁，平均69.34岁；病史3～30年不等。患者长期或间断服用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、转换酶抑制拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等不同种类的降压药治疗。单一用药26例，2种合用7例，长期坚持用药

    24例。

    1.2    方法    使用日本尼士DS-250型动态血压监测仪，测压袖带按标准要求操作，测量时间白天每30 min、夜间每60 min测量一次，连续24 h测压，并嘱患者在血压自动测量时停止任何运动。对有效测压率达到85%以上者的各测量值按高血压病动态血压标准进行计算。正常值参考国内动态血压正常值协作组推荐值：24 h动态血压均值<17.3/10.7 kPa，白昼均值<18.0/11.3 kPa，夜间均值<16.7/10.0 kPa。对血压增高性质、血压峰值增高的次数及时间分布、血压增高次数、血压负荷值、昼夜变化率等进行分析。

    2    结果

     24 h收缩压最高达18.7～21.3 kPa 10例，21.3～24.0 kPa 14例，25.2～26.7 kPa  6例，>26.7 kPa 3例。血压负荷值正常4例（12.1%），10%～50% 9例（27.3%），>50%20例（60.6%）。昼夜血压变化率及分型：正常、勺型4例（12.1%），减弱、非勺型22例（66.7%），反勺型7例（21.2%），无一例增强、超勺型。

    3    讨论

     老年收缩期高血压并非少见，虽然其舒张压不高甚至偏低，但依然能对人体心、脑、肾重要器官造成严重的损害。24 h动态血压监测指导降压治疗更合理和有效，对病人也更为有利[1]。本文重点探讨长期药物治疗的收缩期高血压患者在进行24 h动态血压监测时血压实际的变化以观其疗效。从本组资料结果显示：血压控制在正常范围的仅4例（12.1%），血压负荷值10%～50%的9例（27.3%），血压负荷值超过50%以上的20例（60.6%）。本组病例中，仅有少数的患者（12.1%）经药物控制血压在正常范围，而约2/3的患者血压仍控制欠佳，更有部分患者收缩压仍达24.0 kPa甚至达26.7 kPa以上。根据本组资料表明，老年收缩期高血压的治疗效果不甚理想，其原因可能有如下几点：①大多数患者能坚持长期用药，但由于老年人血压持续升高时间长、本身动脉硬化较重、对降压药效果不敏感，有的患者联合用药多年，各类降压药已用遍，但仍不能将血压控制在基本正常范围。②老年收缩期高血压的特点是收缩压升高，而舒张压降低，有的舒张压低至8.0 kPa以下，不宜更强的降压药物治疗，这也是治疗效果不理想的主要原因。③老年人耐受性较强，对血压的增高无任何临床症状，偶感不适时随意用药而不能坚持系统、长期药物治疗。④不能因人而异，灵活用药。每个人对各种降压药物的反应均有不同，要找出最适合于本人的药物需要较长的时间和耐心的临床观察配合。⑤服药时间不妥也是原因之一。每个人可根据血压的峰值时间灵活用药。根据动态血压的高峰低谷时间，选择其作用时间与血压升高相适应的药物，有利于制定个体化治疗方案[2]。血压增高受多种因素的影响，而且血压峰值时间，昼夜变化规律，个体对降压药的敏感性、耐受性和是否有其他并发症等均有着明显的差异。因此，掌握自身血压的特点，根据血压增高程度适当调整药物、根据自身血压的峰值时间科学调整药物、根据个体特点合理选择药物是十分重要的。此外，近年来许多学者提出：老年收缩期高血压是由于老年人血管的硬化度增加，可使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，使反射波折回点落在收缩期[3]。年龄越大，反射波形成越靠前，重叠在收缩压波上，其结果是收缩压增加，舒张压下降，脉压增加[4]。因此，从病理学角度改善血管弹性有助于降低收缩压[3]。动态血压监测为老年收缩期高血压患者血压的动态变化规律和特点及药物治疗的效果提供了准确、可靠的检测手段。                

【参考文献】
  1 谢晋湘，刘国仗，刘力生.动态血压监测与高血压流行的研究——中国APTH试验（研究设计）[J].中华高血压杂志，1990，4(2)：83

2 曹梅，李南方.高血压临床研究中动态血压监测的意义.心血管康复医学杂志，2004，2(1)：94-95

3 吕卓人.降压与降压质量.中华高血压杂志，2006，14(4)：245-246

4 中华高血压杂志编辑部.单纯收缩期高血压的原因及对策.中华高血压杂志，2006，14(2)：150

什么是动态血压

·         什么是动态血压：　　

     动态血压就是使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压，心率以及它们的最高值和最低值，大于或等于 21.3/12.6kPa(160/95mmHg)或/和18.7/12.0kPa(140/90mmHg)百分数等项目。
　　动态血压记录仪分袖带式和指套式两类。袖带式动态血压记录仪由换能器、微型记录盒组成。可定时给袖带充气，测量肱动脉血压，并自动存储数据，一天最多可存储200多个血压值，然后在全机系统分析打印出血压值。这类仪器的主要缺点是袖带频繁地充气和放气，晚间影响病人休息。此外，肢体活动可能干扰测量，使测量结果不准。第二类是指套式动态血压记录仪。有的在指套上安装一个压力传感器，测量左手指的动脉血压。用这种血压仪测量时，虽然不影响休息与也可以在立位时测量血压，但是手指活动较多，可能会使血压有较多误差。另一种指套式动态血压仪是测量脉搏传导时间，输入电脑计算出收缩压、舒张压和平均压，它不受体位和肢体活动的影响，测量时病人无感觉，因此也不影响病人休息，每天可测量2000次以上，所以，这种血压计测得的一系列血压，可以真正反映病人日常活动时的血压变化情况。
　　动态血压与偶测血压相比有如下优点：
　　(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。
　　(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。
　　(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。
　　(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。
　　(5)判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官)损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。
　　(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。
　　(7)动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。特别是50岁以下，舒张压＜16.0kPa(105mmHg )，而以往无心血管病发作者，测量动态血压更有意义，可指导用药，预测心血管病发作。
　　理想的血压控制应该包括整个24小时内的血压，动态血压进行监测，因为无“白大衣高血压 ”和安慰剂反应，可正确地评价治疗过程中休息与活动状态下及昼夜节律以及药物作用的持续时间，可以根据血压高峰与低谷时间，选择作用长短不一的降压药物，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。Schmieder等比较了可乐宁、心得平、尼群地平及依那普利的降压作用，发现它们降低偶测血压的效应是相同的，但可乐宁和依那普利降低平均动态血压作用却小于心得平和尼群地平，后两者的抗高血压的作用实际上是优于前两者的，有学者发现柳胺苄心定和双氢克尿噻，一日二次，都能有效的控制偶测血压和24小时动态血压值，但前者较后者能更有效地降低清晨4时至12时期间的血压上升速率以及该期间的平均血压。
　　许多血液动力学指标包括收缩压、舒张压和心率以及心血管事件的发生如心肌梗塞、心源性猝死、脑卒中等都有明显而相似的昼夜变化规律，如在清晨期间，前者的许多指标开始迅速上升接近峰值，而后者的意外事件发生率也是一天之中最高的，两者之间似乎是由于神经体液因素或血液凝固系统等介导的，这就要求临床使用的任何抗高血压药物应该提供全天的降压保护作用；尤其是在清晨，而不是降低某个时刻的偶测血压或24小时内的平均动态血压值。
　　动态血压测量还为非药物降压措施的疗效判断提供了有效的手段。Scherrer等通过动态血压的测量证明减轻体重确实能降低肥胖高血压病人的血压。Montfans等发现松弛疗法、瑜伽功、应激控制等行为疗法不能降低高血压病人24小时动态血压值。
　　总之，随着动态血压测量方法的应用，使人们对血压的易变性、环境刺激对血压的影响、在诊所测得血压值相近人群中区别高危和低危病人以及降压治疗效果的观察方面提高了认识，为高血压病的临床与流行病学研究提供了新的途径。但目前动态血压监测技术本身还有不少局限性，仍不是严格意义上的动态检测，动态血压值尚无统一标准，且检查费价格较贵，因此若在临床上广泛使用这项检查方法仍需积累更多的经验。
　　有资料提示动态血压监测反映的血压水平、昼夜节律与心、脑、肾靶器官损害程度之间有较好的相关性，Perloff等随访了1076例高血压病人，平均为5年，发现平均昼夜动态血压低于偶测血压者的心血管并发症的发生率低，全天平均动态血压高于预测者的致死性和非致死性心血管事件，显著高于24小时平均动态血压低于预测值者，说明动态血压值对于高血压病的临床后果是个重要的决定因素。另外有学者发现高血压病人的动态血压与左室肥厚相关程度明显且大于偶测血压，日均动态血压高者的左心室肥厚重量指数明显大于日均动态血压低者的心室重量指数。夜间的平均动态血压与左心室重量指数，左室后壁厚度和室间隔厚度较日均动态血压值有更高的相关性，说明24小时的动态血压较偶测血压能更准确地预报左室肥厚的发生。血压的昼夜节律作为左室肥厚的预测因子，在预测高血压并发病的发生和死亡方面也是一个独立的重要因素。
　　动态血压监测发现24小时内血压有规律地变化着。血压的这种规律性变化即昼夜节律的特征是白昼血压升高，夜晚血压下降，有资料提示较高的夜间血压值是预后不良的征兆。